Kostenübernahme


t2prosthetics steht mit keiner Krankenkasse in Verhandlung. Ich besitze nicht genügend Mittel, um den Verlauf und die Kommunikation mit den Kassen individuell zu unterstützen.



Um einen Kostenvoranschlag (pdf) zur Vorlage bei einer  Krankenkasse zu bekommen, sende mir bitte dafür deinen Namen und Anschrift.
Im Gegenzug möchte ich wissen, was die Kasse erwidert.



Im Kostenvoranschlag stehen Kosten und eine kurze Beschreibung der Prothese:  Die Prothese ist für den medizinischen Zweck bestimmt (um eine Genital-Dysphorie zu senken); sie ist kein Ersatz für eine Phalloplastik oder andere Genitaloperationen, die der Antragsteller eventuell noch angehen will; die Prothese ist ein temporäres Produkt mit Verschleißteilen (z.B. muss die Prothese evtl. von Zeit zu Zeit erneuert, ersetzt bzw. repariert werden, verbunden mit den entstehenden Kosten). Die  Zulassungsnummern u.a., da es sich um eine registrierte medizinische Produkt handelt, sind im Kostenvoranschlag enthalten.



Wenn deine Versicherung die Kosten übernimmt, bleibt der Bestellvorgang derselbe
Die Anzahlung muss bei der Bestellung der Prothese bezahlt werden und einen Monat vor dem Versenden der Prothese, muss der Restbetrag bei mir eingegangen sein.



Deutschlandspezifische Details



Danke an alle, die ihren Ideen, Gespräche, Ablehnungen und Zusagen von deren Krankenkassen bisher mitgeteilt haben.



In Deutschland werden die Prothesen oft von den Krankenkassen bezahlt, aber ein langes Hin und Her ist zu erwarten.



Die Angaben, die im Kostenvoranschlag enthalten sind, sind die Informationen, die die Krankenkassen von mir benötigen.

 

Bitte habe Verständnis dafür, dass ich nicht über die Mittel verfüge, um direkt mit den Krankenkassen zu kommunizieren. Die Arbeit, die Kosten deiner Prothese von deiner Krankenkasse übernommen zu bekommen, kann ich nicht abnehmen.


Im Laufe der Jahre haben Menschen über ihre Erfahrungen berichtet und mir Kopien ihrer Kostenübernahmebewilligungen geschickt. Ich habe einen guten Überblick über die Gründe / Methoden der anfänglichen Zahlungsverweigerung.
Bitte denk daran und melde dich ruhig bei mir wenn du Fragen zur Kommunikation/Prozess mit der Krankenkasse hast.





Wenn du helfen möchtest, die Kostenübernahme durch die Krankenkassen zu erhöhen, teile mir bitte deine Ideen oder Informationen/ Erfahrungen mit info@tyron2.net.




Vorgang (Kostenübernahme in Deutschland)




Neben dem Kostenvoranschlag von mir (siehe hier oben), brauchst du ein Schreiben vom Arzt.  Beides sendest du an deine Krankenkasse.




Wenn deine Krankenkasse dir eine Absage erteilt, kannst du einen Widerspruch einlegen.




In letzter Zeit wurde mir berichtet, dass Krankenkassen sagen, dass sie "gerne die Kosten übernehmen würden, aber X Papier/Nummer/ Informationen von mir benötigen".  Es handelt sich jedes Mal um etwas Neues.


Ich möchte hiermit betonen: Die Informationen, die der Kostenvoranschlag enthält, sind die Informationen, die Krankenkassen von mir benötigen. Mehr kann ich zurzeit nicht anbieten.



Zur Klarstellung :  Ich verkaufe die Prothesen/Design-Exemplare um die Designarbeit zu fördern. Solange t2 prosthetics ein Design Projekt ist, werden meine Zeit und Ressourcen für die Designarbeit gebraucht.






Folgenden habe ich vor einiger Jahren Zusammengestellt. Die Informationen können noch relevant sein: 



Häufigste Erklärungen für die Ablehnung mit entsprechenden Gegenargumente


1. Ablehnungsgrund:  

‘Die Prothese steht nicht ins Hilfsmittelvezeichnis*.

 

Gegenargumente:

 

Zur Hilfsmittelverzeichnis

„Alle von der Leistungspflicht umfassten medizinischen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung gelistet (§ 139 SGB V). Dabei ist das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste, sondern eine unverbindliche Empfehlungshilfe. In der Praxis heißt das, dass auch Hilfs- mittel, die (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, durch die GKV erstattungsfähig sind (vgl. BSG-Urteil vom 29.09.97, AZ.: 8 RKn 27/96 und BSG-Urteil vom 31.08.2000, AZ.: B 3 KR 21/99).“

 

Zittiert von:

http://www.eurocom-info.de/fileadmin/freigabe/user_upload/Dokumente_eurocom/pdf_Dokumente_eurocom/Positionspapier_Weg_der_Zulassung_von_Hilfsmitteln.pdf

 

 *Ich bin dabei, herauszufinden ob ich die Prothesen ins Hilfsmittelverzeichnis einbringen kann. Es könnte leider ein längeres Verfahren sein.

 

 

 

2. Ablehnungsgrund:

‘Die Prothese handelt sich um eine Epithese und keine Prothese.’ ODER ‘Die Prothese handelt sich um eine Prothese und keine Epithese.’

 

Gegenargumente:

 

(Die genaue Bezeichnung ist unklar, aber klar ist, dass es sich um ein Körperzusatzstück handelt.)

 

Das Gesetzt zur Kostenübernahme von medizinische Hilfsmitteln

„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.“

 

 

Zittiert von:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html

 

 

 

3. Ablehnungsgrund:

‘Kostenübernahme ist nach SGB 5 § 34 Abs. 4 ausgeschloßen.“ Unter Bezugnahme auf:

 

"Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz"’

 

Zittert von:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__34.html

 

Gegenargumente:

 

Die Prothese ist kein Arzneimittel (= Medikament, Heilmittel), sondern ein Hilfsmittel (Körperzusatzstück/ Prothese oder Epithese).  Der Abschnitt bezieht sich auf „Arzneimitteln“ und nicht auf „Hilfsmitteln“.