Kostenübernahme durch Krankenkassen


Kostendeckung durch Krankenversicherungen erleichtern?

Frag mich bitte nach einem Kostenvoranschlag.


t2 prosthetics halte sich an die EU-weiten Regeln und Vorschriften für die Herstellung und den Vertrieb von Medizinprodukten. Die t2 Phase4 ist ein registriertes Medizinprodukt im Sinne der EU-Medizinprodukteverordnung (EU) 2017/745).




Bitte beachte


1. t2 prosthetics steht mit keiner Krankenkasse in Verhandlung. Ich kann dir gerne dabei Hilfe leisten, aber -  Ich besitze nicht genügend Mittel, um den Verlauf und die Kommunikation mit den individuellen Kassen zu übernehmen.

2. Ich werde von dir bezahlt, nicht von der Krankenkasse. Die Krankenkasse zahlt dich, du zahlst mich. Auf der Rechnung steht deinen Name und nicht der Name der Krankenkasse.

3. Wenn deine Versicherung die Kosten übernimmt, bleibt der Bestellvorgang derselbe – Die Anzahlung muss bei der Bestellung der Prothese bezahlt werden und einen Monat vor dem Versenden der Prothese, muss der Restbetrag bei mir eingegangen sein.

 


Um einen Kostenvoranschlag zu bekommen, schreibe mir bitte eine Mail mit deinen Namen und Anschrift.


Im Kostenvoranschlag stehen u.a. eine kurze Beschreibung der Prothese, Zertifizierung und Registrierung, ein Paar Daten zur Herstellung, die Kosten.


Einen Anhang mit Punkt-zu-Punkt-Vergleich für die Krankenkasse/ Argumente GKV-Hilfsmittelverzeichnis 35.27.01.0001 Anhang Kostenvoranschlag” sende ich dir ebenfalls mit wenn du in Deutschland wohnst.


Wenn du nicht in Deutschland wohnst, sende ich dir einen Kostenvoranschlag (auf Englisch, Deutsch oder Französisch) der allgemeiner formuliert ist. Gerne kannst du mir länderspezifische Informationen geben, die ich dann eventuell hinzufügen kann.

 




Vorgang (Kostenübernahme in Deutschland, möglicherweise anderswo ähnlich)



Neben dem Kostenvoranschlag von mir (siehe hier oben), brauchst du ein Schreiben vom Arzt.  Beides sendest du an deine Krankenkasse.



Die Krankenkassen antworten meistens mit "nein". Einen Grund geben sie immer an, aber die Gründe sind selten legitim.  

 

In Deutschland, legst du dann Widerspruch ein. Du kannst mir gerne eine Kopie des Ablehnungsschreibens schicken und mich nach Ideen für dein Gegenargument fragen.




Vorausgesetzt sind meines Wissens noch, die Gutachtung usw. für Kostenübernahme Sachen trans* insgesamt. Die ICD-11 ist am1.1 2022 in Deutschland im Kraft getreten. Durch die neue Kategorisierung und Terminologie können sich Änderungen ergeben. Lass mich bitte wissen wenn du was dazu weißt.




 

Nützliche Informationen für den Antrag

 

 

Seite 55, ‘Penis-Hoden-Epithesen’

https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/fortschreibungen_aktuell/2018_2/HiMi_Produktgruppe_35_Epithesen_03-2018.pdf

 

 

Seite 38-39,  Versorgung mit technischen Produkten / Hilfsmitteln’

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Transsexualismus_201113.pdf

 

 



Links zu Informationen über Kostenübernahme im Allgemeinen (auf Deutsch, in Bezug auf Deutschland)


https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/krankenversicherung/hilfsmittel-beantragen-wie-geht-das-richtig-6895

 

 

https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/krankenversicherung/hilfsmittel-was-tun-bei-ablehnung-der-krankenkasse-62294

 

 

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kostenerstattung-in-der-gkv.html




Folgenden habe ich vor einiger Jahren Zusammengestellt. Die Informationen ist noch zutreffend.

Häufige Erklärungen für die Ablehnung mit entsprechenden Gegenargumente


1. Ablehnungsgrund:

‘Die Prothese steht nicht ins Hilfsmittelvezeichnis*.

Gegenargumente:

Zitat:  Zur Hilfsmittelverzeichnis
„Alle von der Leistungspflicht umfassten medizinischen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung gelistet (§ 139 SGB V). Dabei ist das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste, sondern eine unverbindliche Empfehlungshilfe. In der Praxis heißt das, dass auch Hilfs- mittel, die (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, durch die GKV erstattungsfähig sind (vgl. BSG-Urteil vom 29.09.97, AZ.: 8 RKn 27/96 und BSG-Urteil vom 31.08.2000, AZ.: B 3 KR 21/99).“

Zittiert von:

https://www.eurocom-info.de/fileadmin/freigabe/user_upload/Dokumente_eurocom/pdf_Dokumente_eurocom/Positionspapier_Weg_der_Zulassung_von_Hilfsmitteln.pdf


2. Ablehnungsgrund:

‘Die Prothese handelt sich um eine Epithese und keine Prothese.’ ODER ‘Die Prothese handelt sich um eine Prothese und keine Epithese.’

Gegenargumente:

(Die genaue Bezeichnung ist unklar, aber klar ist, dass es sich um ein Körperzusatzstück handelt.)

Zitat:  Das Gesetzt zur Kostenübernahme von medizinische Hilfsmitteln
„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.“

Zittiert von:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html

 


3. Ablehnungsgrund:

‘Kostenübernahme ist nach SGB 5 § 34 Abs. 4 ausgeschloßen.“ Unter Bezugnahme auf:

"Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz"’

Zittert von:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__34.html

 

Gegenargumente:

Die Prothese ist kein Arzneimittel (= Medikament, Heilmittel), sondern ein Hilfsmittel (Körperzusatzstück/ Prothese oder Epithese). Der Abschnitt bezieht sich auf „Arzneimitteln“ und nicht auf „Hilfsmitteln“.

 



Danke weiterhin an alle, die ihren Ideen, Gespräche, Ablehnungen und Zusagen von deren Krankenkassen bisher mitgeteilt haben.


Wenn du helfen möchtest, die Kostenübernahme durch die Krankenkassen zu erhöhen, teile mir bitte deine Ideen oder Informationen/ Erfahrungen mit info@tyron2.net.